고효율 혈액여과투석 치료, 사망률 감소·심혈관 질환에도 효과

[간강바로알기-김남호 전남대병원 신장내과 교수]
2007년부터 시행 매일 100여명에 제공···혈액투석 환자, 유병률 감소 기여

전남대병원에서 고효율 혈액여과투석 치료를 받고 있는 70대 환자

최근 수십년간, 말기신부전환자에서 혈액투석을 포함한 신대체요법이 표준치료로 자리잡았다. 하지만, 지속적인 발전에도 불구하고, 이러한 환자들의 연 사망률은 15%에서 25%에 이른다. 혈액투석은 반투막을 사이에 두고, 확산을 통해 저분자물질을 제거한다. 중분자물질과 대분자물질의 제거율을 높이기 위해 물 투과율이 높은 합성투석막 (high-flux membrane)이 수년 전에 개발됐다. 이러한 high-flux 투석막을 사용함으로써 여러 가지 이점이 있을 것으로 생각되었으나 Hemodialysis(HEMO)연구에서는 이러한 이점이 확인되지 않았다. 그러나, Membrane Permeability Outcome (MPO)연구에서 당뇨병환자를 대상으로 시행한 사후 검증(post hoc analysis)과 저 알부민혈증을 보이는 환자들에서 생존률 향상에 도움이 된다는 결과를 보였다. 

◇고효율 혈액투석여과방식 35% 사망율 감소 연구 결과=가장 최신 혈액투석 치료인 혈액 여과투석(Online-HDF, hemodiafiltration)방법을 통해 확산 (diffusion)과 더불어 대류 (convection)를 함께 시행하면 중 분자물질 과 대 분자물질의 제거율을 향상 시킬 수 있다. 초 고순도 (ultrapure) 투석액을 대체액으로 사용해 여과량을 증가시키고, 비용을 절감시킬 수 있는 online-HDF 방법이 소개되었다. 

기존 투석방식에 비해 고효율 혈액투석여과방식을 사용한 경우 35% 사망률 감소 효과를 보였다는 연구 결과가 있다. 비록 최근 시행된 두 무작위시험에서 사망률 차이를 확인하는데 실패했지만, 사망률 감소에 효과가 있다는 결과는 여러 유럽 국가들에서 시행된 다른 비 제어 실험들에서 확인됐다. 

이번 전형적, 무작위화된 임상실험에서, 혈액투석을 시행하고 있는 말기신부전자에서 고효율의 online-HDF를 시행하는 경우 전통적인 high-flux 혈액투석을 시행하는 경우보다 30% 정도의 모든 원인의 사망률 감소 효과가 있음이 밝혀졌다. 이러한 사망률 감소는 뇌졸중과 감염에 의한 사망률 감소와 관계가 있다. 

일반인을 대상으로 시행한 CONTRAST 연구에서는 총 714명의 환자를 low-flux 혈액투석과 online-HDF 그룹으로 나누어 무작위 배치하여, 평균 3년의 추적관찰을 시행하였으며, 연구 종료 시점에서 두 그룹간 생존률에 유의한 차이를 보이지 않았다. 터키에서 782명의 환자를 대상으로 high-flux 혈액투석과 online-HDF 시행 그룹으로 무작위 배정하여 시행한 연구에서도 마찬가지로 2년의 추적관찰 기간 동안, 투석 방식에 따른 모든 원인에 의한 사망률은 차이를 보이지 않았다. 

CONTRAST연구와 터키에서 시행한 연구 결과에 바탕을 두고, 대류량이 중요한 쟁점으로 떠올랐다. 사후분석 결과, 두 연구 모두 높은 대류량을 가진 그룹에서 (각각 >22, >20L/회) 각각 39%와 46%의 사망률 감소 효과가 있는 것으로 나타났다. 마찬가지로, ESHOL 연구의 사후분석결과, 23~25L/회의 대류량과 > 25L/회의 대류량을 보인 환자군에서 각각 40%와 45%의 사망률 감소를 보였다. 

이러한 결과는 모든 원인에 의한 사망률을 감소시키기 위해 높은 대류량을 유지하는 것이 필요하다는 점에 대한 근거가 된다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 높은 혈류속도와 긴 투석시간이 필요하다. 이러한 결과는 충분한 대류량이 확보가 된다면, 혈액투석방법이 환자의 생존률에 영향을 줄 수 있다는 점을 시사한다. 그러므로, 미래의 연구에서는 대류량 dose를 최소 후희석량, 최소 주입유량, 신체 크기에 따른 대류량의 표준화 및 다른 요소들로 정확하게 정의할 필요가 있다. 

 

김남호 교수  

◇14년 전부터 시행=이번 연구에서 심혈관질환은 사망원인의 44%를 차지하고 있으며, online-HDF 그룹에서 이러한 사망률이 감소하는 경향을 보였다. 이러한 결과는 대류 (convection)기술이 염증 조절에 관련된 매개 물질이나, 사이토카인 생성, 동맥경화 등을 감소시키는 것과 관계가 있을 것으로 생각된다. Online-HDF 그룹에서 투석중 증상을 보이는 저혈압 발생률이 유의하게 낮았으며, 이러한 점이 심혈관질환의 발생, 특히 뇌졸중의 발생에 영향을 주었을 것으로 생각된다. 

결국, 고용량 후희석 online-HDF 방법이 현존하는 다른 전통적인 혈액투석방식과 비교하였을 때 모든 원인의 사망률을 감소시킨다. 뿐만 아니라, 사망의 주된 원인인 심혈관 질환과 감염 질환이 online-HDF를 지속적으로 시행하는 경우 유의하게 감소를 보였다. 이러한 관점에서 online-HDF는 혈액투석 환자 치료에서 향후 첫 번째 선택이 될 것으로 생각된다.

이러한 고유량 혈액여과투석치료를 전남대학교 학동 신장센터는 14년전부터 시작하여 현재는 약 100여명에게 매일 제공, 혈액투석 환자의 유병률과 사망률의 감소에  기여하고 있다.  

/채희종 기자 chae@kwangju.co.kr

 

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